Voor de aanvraag van de Eigen Boot Service Pas hebben we een aantal gegevens van u nodig .

Geslacht: Man Vrouw
Voornaam:
Achternaam
Geboorte datum:  (dd-mm-yyyy)
Straatnaam
Postcode
Land:
Telefoonnummer:
Email adres

 

Machtiging

Bij deze machtig ik Eigen Boot Service tot wederopzegging de jaarlijks verschuldigde contributie van € 10,- plus verzendkosten voor de "Eigen Boot Servicepas" van mijn bank- of girorekening af te schrijven.

 

Naam rekeninghouder:
Bank/Girorekeningnummer:
Naam Bank:



 

* om misbruik tegen te gaan wordt uw IP adres 38.107.179.223 opgeslagen